Pankreaszentrum

Die Bauchspeicheldrüse liegt zwischen Magen und der Wirbelsäule auf der Höhe der unteren Brustwirbel. Sie besteht aus Pankreaskopf, -körper und -schwanz. Der Pankreaskopf liegt im rechten Oberbauch dem Zwölffingerdarm an, der Pankreasschwanz reicht auf der linken Seite bis zur Milz. Der Bauchspeicheldrüsenkörper liegt unmittelbar vor dem Abgang wichtiger Gefäße aus der Hauptschlagader, die die Leber, den Magen, Teile des Darms und auch die Bauchspeicheldrüse mit Blut versorgen. In der Bauchspeicheldrüse verlaufen viele kleine Gänge zu einem Hauptgang, der dann in den Zwölffingerdarm mündet. Über diese Gänge wird der Bauchspeichel transportiert und in den Zwölffingerdarm abgegeben, um hier wichtige Verdauungsfunktionen zu übernehmen. An der Mündungsstelle in den Zwölffingerdarm endet auch der Gallengang, der die Galle aus der Leber transportiert, und ebenfalls durch den Pankreaskopf verläuft. Auch die Galle wird zur Verdauung benötigt. Außerdem gibt es im Pankreas Gewebe, das für die Bildung von Hormonen zuständig ist, die u.a. den Blutzuckerspiegel regulieren.

Die Bauchspeicheldrüse hat drei wichtige Funktionen:

1. Verdauung (exokrine Funktion)

2. Regulation des Blutzuckers (endokrine Funktion)

3. Neutralisierung der Magensäure durch Bikarbonat

Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung (Akute Pankreatitis)

Was ist die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung?

Die akute Pankreatitis ist eine plötzlich auftretende Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Hierbei kommt es zu einer Schädigung der Bauchspeicheldrüsenzellen, was zu einer vorübergehenden Funktionseinschränkung führt. Je nach Schweregrad der Schädigung kann es zu einem Absterben von Bauchspeicheldrüsenzellen kommen. Folge kann eine lebensbedrohliche sein. Entsprechend dem Ausmaß der Entzündung unterscheidet man grundsätzlich zwei Formen der akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung:

1. Die akute ödematöse Pankreatitis

Diese Form ist die milde Form der akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung. Ca. 85% der Patienten leiden unter diesem Krankheitsbild. Dabei kommt es nur zu einer vorübergehenden Schädigung der Bauchspeicheldrüse, wobei meistens keine anderen Organe in Mitleidenschaft gezogen werden. In aller Regel erholen sich die Patienten vollständig von dieser Erkrankung. Es entsteht meist kein Dauerschaden an der Bauchspeicheldrüse.

2. Die akute nekrotisierende Pankreatitis:

Diese schwerste Entzündung der Bauchspeicheldrüse betrifft ca. 15% der Patienten. Es kommt zu einer plötzlichen, ausgedehnten Zerstörung von Bauchspeicheldrüsengewebe. Folge der schweren Erkrankung kann häufig ein vorübergehender Funktionsausfall anderer Organe und damit ein akut lebensbedrohlicher Zustand sein, die eine Behandlung auf der Intensivstation erforderlich macht. Wenn sich der Patient erholt, existiert meistens eine lebenslange funktionelle Einschränkung der Bauchspeicheldrüse (Verdauungsstörungen, Zuckerkrankheit).

Was verursacht eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung?

Die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung wird zu 90% durch übermäßigen Alkoholkonsum oder Gallensteine verursacht. Durch die schädlichen Abbauprodukte des Alkohols kann es zu einer Zerstörung der Bauchspeicheldrüse kommen. Wenn Gallensteine aus der Gallenblase in den Gallengang gelangen und kurz vor der Einmündung in den Zwölffingerdarm den Bauchspeicheldrüsengang verstopfen, kann dies eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung auslösen. Neben diesen beiden häufigen Ursachen können auch Infektionskrankheiten, verschiedene Medikamente oder Fehlbildungen im Bereich der Bauchspeicheldrüsengänge akute Pankreatitiden hervorrufen. Die Erkrankung äußert sich durch plötzlichen Symptombeginn, stärkste, dumpfe Oberbauchschmerzen mit oft gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken, Übelkeit, Erbrechen und Fieber.

Was sind die Spätfolgen einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung?

Neben den funktionellen Schäden der Bauchspeicheldrüse, wie Verdauungsstörungen durch die mangelnde Produktion von Verdauungsenzymen sowie eine sich neu entwickelnde Blutzuckererkrankung (Diabetes mellitus) aufgrund einer mangelnden Produktion des Insulins, können weitere Probleme, wie z.B. die Entstehung sogenannter „Pseudozysten“ auftauchen. Oft verschwinden Pseudozysten im Verlauf ohne Notwendigkeit einer weiteren Therapie. Bei Pseudozysten, die Beschwerden verursachen, ist meistens eine Operation nötig. Dabei wird die Zystenflüssigkeit in den Dünndarm abgeleitet.

Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung (chronische Pankreatitis)

Was ist die chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung?

Eine chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch immer wiederkehrenden, manchmal kaum merkbaren Entzündungsschübe. Die Schübe führen zu einer Schädigung der Bauchspeicheldrüse, die eine fortschreitende Zerstörung des Bauchspeicheldrüsengewebes verursachen. Durch diesen Prozess verschlechtert sich die Verdauungsfunktion der Bauchspeicheldrüse zunehmend und die Insulinproduktion nimmt ab. Daraus resultieren immer wiederkehrende Oberbauchschmerzen mit gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken, Verdauungsstörungen aufgrund von Pankreasenzymmangel, nachfolgender Gewichtsverlust sowie gegebenenfalls die Entwicklung einer Zuckerkrankheit aufgrund von Insulinmangel. Die häufigste Ursache für eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung sind übermäßiger dauerhafter Alkoholkonsum (ca. 80% aller Fälle), angeborene Defekte oder auch Abnormalitäten des Gangsystems.

Wie wird die chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung behandelt? 

Die Therapie der chronischen Pankreatitis richtet sich vor allem nach dem Beschwerdebild des Patienten. Meist ist das Hauptproblem der Patienten der kaum ertragbare Oberbauchschmerz. Als wichtigste Maßnahme sollten zunächst der Alkohol- und Nikotingenuss sofort reduziert, am besten komplett eingestellt werden. Durch Einnahme von Pankreasenzympräparaten kann die mangelnde Enzymproduktion ergänzt werden um eine ausreichende Verdauung der Nahrung zu ermöglichen und Symptome wie Blähungen und Durchfall zu lindern. Bei gleichzeitig vorliegender Störung der Blutzuckerregulation durch mangelnde Insulinproduktion ist eine angepasste Diät erforderlich. Führt dies nicht zu einer befriedigenden Absenkung des Blutzuckerspiegels muss kurz- und/oder langfristig eine Insulintherapie eingeleitet werden. Zur Behandlung der chronischen Schmerzen ist meist der Einsatz stark wirksamer Schmerzmittel erforderlich. Kann damit keine genügende Schmerzreduktion erreicht werden, muss eine Operation erwogen werden. Auch bei Unklarheit darüber, ob sich hinter den Gewebeveränderungen ein bösartiges Geschehen verbirgt, ist eine Operation notwendig.

Zystische Veränderungen der Bauchspeicheldrüse

Der Einsatz moderner Untersuchungsverfahren führt dazu, dass zystische Veränderungen der Bauchspeicheldrüse immer öfter als Zufallsbefund entdeckt werden.  Altersabhängig kommen zystische Pankreasveränderungen bei 3-10% aller Menschen vor. Echte zystische Veränderungen müssen von sogenannten „Pseudozysten“ abgegrenzt werden, die sich nach akuter oder bei chronischer Bauchspeicheldrüsenentzündung entwickeln können. Die häufigsten zystischen Veränderungen sind seröse und muzinöse Zystadenome sowie Intraduktale Papilläre Muzinöse Neoplasien (IPMN). Diese Degenerationen sind prinzipiell gutartig, haben jedoch ein Risiko, sich langfristig zu einem bösartigen Tumor zu entwickeln. Daher muss, um das Risiko für eine Entartung einschätzen zu können, zunächst eine genaue Untersuchung erfolgen. Ein Teil dieser zystischen Veränderungen kann dann weiter in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden. Bei Größenzunahme und ab einer Größe von ca. 2 cm ist eine chirurgische Entfernung ratsam, um der Entstehung von Bauchspeicheldrüsenkrebs zuvorzukommen, oder diesen - falls schon vorhanden - in einem möglichst frühen Stadium zu entfernen. Damit ist die Prognose dieser Veränderungen insgesamt sehr gut. In jedem Fall ist nach der Operation eine regelmäßige Nachsorge in einem Zentrum für Bauchspeicheldrüsenerkrankungen zu empfehlen.

Grundsätzlich unterteilt man Bauchspeicheldrüsentumore in „gutartig“ und „bösartig“. Außerdem unterscheidet man, abhängig von der Zellherkunft zwischen Tumoren, die von den enzymproduzierenden Teilen der Bauchspeicheldrüse (exokrines Pankreas) oder den hormonproduzierenden Teilen der Bauchspeicheldrüse (endokrines Pankreas) ausgehen. Daneben bilden die zystischen Tumore eine große Gruppe aller Pankreastumore. Am häufigsten sind bösartige Tumore der Bauchspeicheldrüse, von denen ca. 90% von den Gangzellen der Bauchspeicheldrüse ausgehen (sogenanntes duktales Pankreaskarzinom). Daneben gibt es noch einige andere seltene bösartige Tumore z.B. das Azinuszellkarzinom und Tumore des Binde- oder Nervengewebes sowie Absiedlungen anderer bösartiger Tumoren (sog. Metastasen) im Pankreas.

Die genauen Ursachen des Bauchspeicheldrüsenkrebses sind bis heute nicht bekannt. Bekannt ist ein Zusammenhang mit dem Rauchen, dem Vorliegen einer chronischen Pankreatitis oder zystischen Veränderungen der Bauchspeicheldrüse, sowie eine erbliche Veranlagung. Bauchspeicheldrüsenkrebs tritt etwas häufiger bei Männern als bei Frauen auf und stellt in Deutschland die zehnthäufigste Krebserkrankung bei beiden Geschlechtern dar. Meistens sind die Patienten über 60 Jahren alt, gelegentlich sind allerdings auch jüngere Patienten betroffen.

Welche Krankheitszeichen verursacht der Bauchspeicheldrüsenkrebs?

Oft sind die Beschwerden bei Bauchspeicheldrüsenkrebs unspezifisch und treten erst spät auf. Am häufigsten kommt es zu einer Einschränkung der allgemeinen Leistungsfähigkeit, verbunden mit Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Daneben treten häufig Schmerzen im Oberbauch mit Ausstrahlung in den Rücken auf. Wenn der Bauchspeicheldrüsenkrebs im Kopf des Pankreas entsteht, kommt es zu einem Verschluss des Gallengangs, der ebenfalls durch den Kopf des Pankreas zieht. Folgend staut sich die Gallenflüssigkeit in die Leber zurück und verursacht eine Gelbsucht (sogenannter Ikterus), häufig in Kombination mit dunklem Urin und heller Stuhlfarbe. Außerdem kann es auch zu verstärktem Hautjucken kommen. Daneben kann der Tumor im Bauchspeicheldrüsenkopf auch den Bauchspeicheldrüsengang blockieren. Dies führt zu Verdauungsstörungen, Gewichtsverlust und Durchfall. Auch eine neu festgestellte Blutzuckererkrankung kann erst Symptom eines Bauchspeicheldrüsenkrebs sein.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Die chirurgische Therapie, das heißt eine Operation mit Entfernung des Tumors, ist die einzige Behandlungsmöglichkeit, die eine Chance auf Heilung verspricht. Eine Operation ist möglich, wenn keine Absiedlungen des Tumors vorliegen und der Tumor nicht in die großen arteriellen Gefäße eingewachsen ist, die den Dünndarm oder die Leber mit Blut versorgen. Eine Operation ist bei ca. 20% aller Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs möglich.

Je nach Lage des Tumors in der Bauchspeicheldrüse sind im Wesentlichen drei Operationsverfahren üblich:

1.) die Entfernung des Pankreaskopfes mit dem Zwölffingerdarm (In Form einer klassischen Whipple-Operation oder einer pyloruserhaltenden Operation nach Traverso-Longmire)

2.) die Entfernung des Pankreaskörpers und –schwanzes mit der Milz (sog. Pankreaslinksresektion)

3.) die Entfernung der gesamten Bauchspeicheldrüse mit Zwölffingerdarm und Milz (sog. Totale Pankreatektomie, Kombination der beiden erstgenannten Operationsverfahren)

Ist eine komplette Entfernung des Tumors nicht möglich, kommen andere Behandlungsmöglichkeiten in Frage. Das ist in folgenden Situationen der Fall:

- fortgeschrittener Tumor ohne weitere Absiedlungen

- Tumor mit Absiedlungen (z.B. in der Leber oder dem Bauchfell)

In der ersten Situation besteht meistens ein Kontakt des Tumors zu den beiden großen Arterien, die an der Bauchspeicheldrüse entlang ziehen und den Dünndarm bzw. die Leber mit Blut versorgen. In diesem Fall kann in manchen Fällen eine Vorbehandlung mit dem Ziel der Tumorverkleinerung  und anschließender Operation durchgeführt werden (sogenannte neoadjuvante Therapie). Dies wird mittels einer Chemotherapie oder einer Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie durchgeführt und dauert ca. drei Monate. Bei ca. 30-35% der Patienten wird dann eine Operation mit Entfernung des Tumors möglich.

In der zweiten Situation mit Vorliegen von Tumorabsiedlungen (Metastasen) ist eine Operation in aller Regel nicht möglich. In diesem Fall ist der Beginn einer Chemotherapie angeraten. Häufig kommt es bei Tumoren, die nicht operabel sind, durch die Lage oder Größe des Tumors zu einer Störung des Galleabflusses. Um dies zu beheben, kann endoskopisch die Einlage eines Schlauches (Stents) in den Gallengang erfolgen oder durch eine Operation eine Umgehung (Bypass) vom Gallengang zum Dünndarm angelegt werden (sogenannte biliodigestive Anastomose). Wächst der Tumor in Richtung Zwölffingerdarm oder Magenausgang, kann es zu einer Störung des Nahrungstransportes kommen. Auch hier kann mit einer Operation eine Umgehung vom Magen zum Dünndarm erfolgen, um dieses Hindernis zu umgehen (sogenannte Gastroenterostomie).

Wie ist die Prognose nach der Operation von Bauchspeicheldrüsenkrebs?

Operationen an der Bauchspeicheldrüse sind in den letzten Jahren in Zentren sehr sicher geworden. Sollten postoperativ dennoch Komplikationen auftreten, können diese meistens ohne eine erneute Operation beherrscht werden. Nach Abschluss der stationären Behandlung kann eine Anschlussheilbehandlung erfolgen, die 3-4 Wochen dauert und der vollständigen Erholung des Patienten dient. Nach deren Abschluss wird in der Regel eine ergänzende Chemotherapie empfohlen, die eine zusätzliche Sicherheit gegen ein erneutes Auftreten des Tumors (Rezidiv) oder eine Tumorstreuung (Metastase) bietet. Diese als adjuvante Therapie bezeichnete Maßnahme ist heutzutage Standard nach der Operation. Trotz all dieser Therapiemaßnahmen kam es zu ein Wiederauftreten der Tumorerkrankung im weiteren Verlauf kommen. Ziel der regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen ist eine Früherkennung nachfolgend eine geeignete weitere Therapieplanung vornehmen zu können.

Viele Patienten mit Pankreaserkrankungen haben bereits vor einer Operation eine Funktionseinschränkung der Bauchspeicheldrüse mit Verdauungsstörungen oder auch eine Blutzuckerkrankheit (Diabetes mellitus). Nach der Operation müssen beide Funktionen regelmäßig überprüft werden.

Ernährung

Postoperativ kommt es häufig zu starken Gewichtsverlusten. Aus diesem Grund spielt die postoperative Ernährung eine große Rolle. Grundsätzlich sollte bei Pankreaspatienten eine Ernährungsberatung durchgeführt werden. Es ist hilfreich, mehrere Mahlzeiten (mindestens 6) pro Tag zu sich zu nehmen. Wichtig ist außerdem, dem Körper ausreichend Kalorien anzubieten und die Verstoffwechselung durch die Einnahme von Pankreasenzymen zu gewährleisten.

Verdauungsstörung / exokrine Pankreasinsuffizienz

Viele Patienten benötigen langfristig Medikamente, die die Bauchspeicheldrüse unterstützen, da es ansonsten zu dauerhaften Verdauungsstörungen und Mangelzuständen z.B. bei der Versorgung des Körpers mit fettlöslichen Vitaminen (Vitamin A, D, E und K) kommen kann. Um diesen Problemen vorzubeugen, werden Kapseln oder Pulver mit Enzymen für die Verdauung von Fett, Eiweiß und Zucker zu allen Mahlzeiten eingenommen und an die Menge des Essens angepasst. Diese Enzympräparate sind in den meisten Fällen gut verträglich ohne zu erwartenden Nebenwirkungen. Jedoch können Pankreasenzyme nur in neutralem Milieu wirken. Daher ist es bei verminderter Produktion von Bauchspeichelsekret meist nötig, die Magensäurebildung mittels Einnahme eines Magenschutzpräparates zu hemmen.

Zuckerkrankheit / endokrine Pankreasinsuffizienz

Durch verminderte Insulinproduktion nach Entfernung oder Zerstörung von insulinproduzierenden Zellen kann eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) als Folge von Operationen am Pankreas oder durch entzündungsbedingten Zelluntergang entstehen. Diese fordert dann die medikamentöse- sowie gegebenenfalls Insulintherapie.  Für die Insulinbehandlung stehen heute verschiedene Insulintypen zur Verfügung, die es erlauben, die Therapie sehr individuell zu gestalten. Damit können schwere Folgeschäden in der nahen und fernen Zukunft vermieden werden. Bei einer Insulintherapie ist eine entsprechende Einweisung und Schulung erforderlich. Sie kann im Anschluss an die Operation entweder stationär oder auch im Rahmen einer Anschlussheilbehandlung erfolgen. Danach sollte eine engmaschige Betreuung durch den Hausarzt oder niedergelassenen Spezialisten sichergestellt werden.